Каждый больной - ребус

На фото: Кызылординские дыни, в которые природа вместо сахара заложила мед...  (BNews.kz).

   Каждый больной - ребус

   На приеме старушка. Пришла перепуганная. Сон приснился, будто попала в ад. Привязали ее к столбу и всю ноченьку один бок черти ей то ли хлестали, то ли жарили. Посмотрел я её, температура нормальная, ничего не беспокоит, в легких прослушивается нормальное дыхание. Выписал что-то успокоительное. Через пару дней опять пришла.

   Ба, совсем другое дело. Страдающего человека сразу видно, на лице написано - болит.

   - Вот, сынок, опять пришла. Вы сказали, ничего страшного, а я вот ни вздохнуть, ни кашлянуть не могу, в боку как будто гвоздей накидали.

   - Давно так?

   - Вчера началось. Вечером голова болела, наверно, температура была, не знаю, градусника дома не держу. Слабость, ничего делать не хотелось, спать пораньше легла.

   А вот, знаете, на этом, больном, боку спала, так поменьше болело.

   - А в сторону здорового бока наклониться можете?

   - Могу... ой, нет, в больном боку сильнее закололо!

   Для меня это важно. Если у нее межреберная невралгия, то, наоборот, боль бы уменьшилась. Чаще всего она и "схватывает": выскочил потный человек на ветер, на холод, и - кричи "караул", ни вздохнуть, ни кашлянуть, ни шевельнуться, как будто на острый кол прижали.

   - Разрешите, я посмотрю вас

   - Да чего там, смотри, только уж обязательно вылечи, спасу нет.

   При надавливании между ребрами боли почти нет. Хорошо видно, как этим боком старается поменьше дышать, и дыхание, как врачи говорят, поверхностное. Так больная пытается уменьшить боль. Послушал легкие. С того бока, где ее черти "жарили", как будто кто-то по морозному снегу идет, поскрипывает. Это - плевра "шумит" при дыхании.

   - Я вас попрошу потерпеть и пару раз глубоко вдохнуть.

   Согласилась моя пациентка потерпеть и подышать поглубже. Я приставил мой фонендоскоп, слушаю... Ого, сразу легкий скрип в моих ушах чуть ли не скрежетом отдался.

   - У вас сухой плеврит. Чем-нибудь до этого болели?

   - Да нет. За что же мне это божье наказание?

   - Думаю, бог тут ни при чем. Скорее, простудились где-то.

   В общем, успокоил мою страдающую посетительницу, что-то назначил. Конечно, воспалительный процесс начался, видимо, еще во время ее первого визита. И первые, не очень определенные, сигналы об этом ее мозг принял, но его реакция проявилась поначалу только в виде тревожного сна. Когда же между двумя листками плевры с развитием воспаления появился плотноватый выпот, о который и пришлость тереться плевре, вот тут-то уже боль сразу дала о себе знать.

   Но таким "фокусам" по поводу "вещих снов" в институте не учили... Недавно в стихах Любови Каринг-Мьюэнч (2001) встретил такую фразу:

   "Накрахмаленный снег

   Под ногами хрустит....".

   Прочел, и сразу вспомнил именно о той бабуле с плевритом...

   Другой пациент. После тюрьмы. Смотрю осторожно, у него нигде нож не припрятан? Эти ребята могут прийти с требованием выписать наркотик, меня предупредили. В те времена морфий можно было просто выписать по рецепту. Когда в районе работал, у меня морфий был всегда, особых проблем с наркотой все-таки не было. А парень, оказывается, уже до этого у врачей был. Они ничего не находят у него, а состояние все ухудшается. Осмотрел я его, насколько мог, тщательно. Что-то назначил. Через несколько дней опять на прием пришел. Спрашиваю, как дела.

   - Плохо, сил нет, слабость, ничего есть не хочется, температура по вечерам повышается.

   Смотрю, слушаю, пытаюсь думать. Говорю ему:

   - На меня не обижайся, терапевт я все же молодой, ничем помочь не могу. Всё, что посоветую, я тебя к фтизиатру пошлю, возможно, туберкулез у тебя в какой-то начальной фазе. После тюрьмы бывает...

   А в душе боюсь - пустит сейчас матом или еще что сотворит. Нет, не пустил матом. Согласился. Говорит, на меня не обижается, видел, что я добросовестно его смотрел и

   по-честному пытался помочь. Взял направление, ушел. Потом я узнал, положили его в противотуберкулезный диспансер на лечение.

   С 1958 года я по вечерам преподавал в местном медицинском училище. Позже, когда стал вести курс инфекционных болезней, краткие выписки из историй болезни я любил раздавать на уроках студентам с заданием поставить и обосновать предполагаемый диагноз. Хотел, чтобы они симптомы не просто зазубривали, а приучались и немного мыслить. И случай этого парня я тоже выписал на карточку и однажды задал вопрос классу. Все молчали. Туберкулез был совсем из другой "оперы". И, когда на радость мне, один студент (даже запомнил его имя - Костя Мендилиди) достаточно четко высказал мысль о туберкулезе, я ему тут же поставил "пятерку". С его стороны это было далеко не банальное решение. Парень-пациент был до меня у других врачей, о туберкулезе ведь не подумали...

   Коль речь зашла о медицинском училище, не могу пройти мимо. С 1958 по 1992 годы

   я учил будущих фельдшеров, медицинских сестер, акушерок, лаборанток, многие из которых позже окончили мединституты. Преподавал такие предметы, как инфекционные болезни, эпидемиология, организация здравоохранения, гигиена, медицинская паразитология, лабораторная диагностика паразитарных болезней. В книге талантливого педагога Александра Городинского (2006) мне понравилась его фраза: "Но, когда дверь в мой класс закрывается, и я остаюсь один на один со своими учениками, - то я свободен. Моя учительская свобода ограничена только истиной, моими познаниями, моей нравственностью, моим искусством".

   Городинский выразил умными словами то, что я фактически думал и как себя вел в классе. Вошел, закрыл двери. И ты один на один с тремя десятками ребят и девчат, большинство из которых приехали из аулов. У них - другие язык и воспитание, другой менталитет. И у всех в глазах вопрос - ты злой или нет? Ты честный или нет? Будут у тебя "любимчики"? Будешь орать? Что тебе больше нравится ставить - двойки или пятерки?

   И еще - хотелось их, пришедших из школы после 8-го или 10-го классов, хоть немного приучить к "думанию", привить им в какой-то мере понятия уже не из стандартных школьных учебников. Как довести до них "громкие слова" о том, что от них будет часто зависеть жизнь пациента. Не до всех это доходило. Разные были ребята - аккуратные и бестолковые, сообразительные и нагловатые.

   И надо было всех увлечь, не заставлять, а именно увлечь. Потому на всех уроках я всегда рассказывал о случаях из практики с учетом будущей специальности моих студентов. Наблюдений и случаев всегда хватало. Обязательно что-то подавал в юморном тоне. Заметил, когда в классе смеются во время объяснения, лучше доходит. Никогда не кричал. Никогда никого не обзывал. Ругал, конечно, но без злости, так, чтобы четко понимали, за что ругаюсь или обижаюсь.

   Проблем в этом плане у меня не было. Контакт практически сразу устанавливался с первых уроков. Во многом мне помогало хоть какое-то знание аульной жизни и казахского языка. Это позволяло найти "общий язык" и находить возможность пошутить и вызвать смех. Заставлять учеников зубрить и пугать двойками не очень удачный прием учителя. Мог на одном уроке одному и тому же ученику поставить двойку и тут же за удачный ответ пятерку, чем всегда вызывал шумный восторг класса.

   Да, медицина без зубрежки невозможна. Это дозы и названия лекарств, это термины, названия симптомов и анатомические детали. Господи, сколько же её было за время моей учебы! Но для зубрежки учитель не нужен. Учить - это не только сообщать неизвестное. Для того и учебник, чтобы самому прочитать о том, чего не знал и что надо знать. Учить, приучать соображать и мыслить на основе выученных азов. Для этого - учитель. И на этой базе уметь принять свое решение, в данном случае, о диагнозе, о необходимом лечении, о тактике поведения пациента и медика. И для этого - учитель.

   Мне нравилось преподавать. Мне нравилось рассказывать бесконечные истории и случаи из моей практики по каждому предмету и в каждой группе учащихся. Это до них доходило намного понятнее, чем сухие страницы учебников. Были разные студенты. Умные и не очень. Активные и полусонные. Мечтавшие о медицине и попавшие сюда случайно. Знал, что далеко не все из них будут работать медиками. Но знал - навыки "соображения", полученные на уроках, элементы осмысливания исходных данных не могут исчезнуть бесследно. Вот для этого нужен учитель!

   Кстати, вспомнил я о враче-фтизиатре, который с нами, студентами пятого курса, на кафедре госпитальной терапии вел консультативный прием больных. Нас несколько студентов в кабинете. Особенно запомнилась девушка, примерно лет восемнадцати. Приехала из деревни на консультацию. Врач стал всю её грудную клетку простукивать (по-медицински называется - перкуссия). Но делал он это совершенно необычно. Постукивает пальцем по пальцу и при этом палец как бы все время скользит по коже. Так со всех сторон "проутюжил", потом говорит нам: выпишите направление на рентген, у нее каверна слева на верхушке легкого размером два на два сантиметра. У нас глаза на лоб, как это он, до рентгена? На другой день она пришла со снимком и - точно. А наш доктор улыбается:

   - Что, вчера не поверили?

   Уникальные пальцы и уникальный слух, вернее, или скорее всего, чувствительность особая пальцев. Он уже пожилой, без звания. Таких практиков на клинических кафедрах обычно не держали.

   - Потому и держат, - сказал нам этот врач, - что в сложных случаях лучше рентгена могу "увидеть" и "помыслить"...

   Что значит - "увидеть"? Это - заметить какие-то изменения, слабо выраженные симптомы, увязать их в какую-то комбинацию (синдром), и всё это осмыслить. И уже потом на этом основании составить или представить возможную картину состояния больного. Другими словами, найти наиболее подходящий диагноз в конкретной ситуации. И старый фтизиатр пытался и нас настроить на этот лад - наблюдать и думать, оценивать и решать. Мы у него занимались всего неделю. Жаль. Именно такие врачи и учили во все века своих учеников.