Записки чиновника - 12

В краевом управлении здравоохранения.

Развал СССР, тот бардак во всем, что касается жизни человека в начале 90-х годов, пришел и в здравоохранение. Смена власти и строя, приход новых людей во властные структуры (а новая метла метет по своему), отсутствие необходимых финансовых и материальных ресурсов - все это происходило на моих глазах и в какой-то части при моем непосредственном участии. Запомнить все перипетии того периода просто невозможно. Остановлюсь на некоторых.

Руководство здравоохранением края в период 1992-1995 годов в определенной степени изменилось. Если раньше существовала четкая властная вертикаль, то теперь в ней появилось новое звено - региональная и муниципальная власть стала иметь возможность влиять на принимаемые решения в области охраны здоровья на своей территории. И у главного врача появилось раздвоение - кому больше подчиняться - местному главе администрации или краевым начальникам? Не все и не сразу нашли правильный подход.

А на самом верху краевого здравоохранения произошли также некоторые изменения. Мы стали меньше смотреть в сторону Минздрава России и больше на губернатора и его окружение, от которых зависело получение в первую очередь финансовых средств. Усилилось взаимодействие и с местной муниципальной властью, на которую раньше мы практически не обращали внимание.

Сразу хочу сказать, что работать мне в это период приходилось очень напряженно. А.И.Вялков по-прежнему по 3-4 месяца в году отсутствовал - то на сессиях и съездах Верховного Совета, то в других поездках, в отпусках и т.п. И вся нагрузка ложилась на меня. А работы хватало.

Во-первых, катастрофически не стало хватать денег. Ни на что. Ни на лекарственные средства, ни на медицинское оборудование, ни на твердый и мягкий инвентарь, ни на коммунальные платежи за электроэнергию, тепло, воду и прочие хозяйственные расходы. И если с поставщиками электроэнергии, горячего водоснабжения, тепла можно было расплачиваться взаимозачетами в краевом масштабе, то вот со всякими поставщиками за пределами края это сделать было невозможно. Медицинские учреждения стали испытывать серьезные трудности в организации лечебного процесса.

Почему такое стало возможным в Хабаровском крае? Дело в том, что основу промышленности края составляли оборонные предприятия, особенно в Комсомольске-на-Амуре, Амурске, Эльбане, лесная и золотодобывающая отрасли, рыболовство на реках края и в океанской зоне.  В условиях неплатежей из бюджета и галопирующей инфляции все эти отрасли постепенно перестали функционировать или намного снизили объемы производимой товарной продукции.  Край стал дотационным и был вынужден  полагаться на трансферы из республиканского бюджета, который становился все меньше и меньше.

Поэтому медицинская общественность страны с удовлетворением восприняла закон «О медицинском страховании»,  принятый в 1992 году, в надежде, что в учреждения здравоохранения будут поступать дополнительные финансовые средства.  В какой-то мере эти ожидания оправдались, но не очень. Страна нищала,  дополнительные средства взять было просто неоткуда.

С принятием закона о медицинском страховании появилась и еще одна структура - фонд обязательного медицинского страхования. Принятый закон давал возможность каждому региону выбирать модель страхования, и на первых порах нам всем пришлось много рассуждать о  введении в крае страхования. Как я потом узнал, в России в 89 регионах было 89 разных по нюансам, а иногда и по более существенным признакам программ медицинского страхования. В нашем крае мы единственные в России, кто отказался от страхования через страховые компании, а создали городские фонды ОМС, и это позволило иметь необходимый уровень контроля и сократить издержки на администрировании. Опыт показал, что страховые компании в других регионах очень вольно тратили собранные на страхование взносы на свои нужды, обижая медицинские учреждения. Кстати, в Еврейской автономной области, которая стала самостоятельной, полностью скопировали нашу программу ОМС.

Был создан краевой фонд ОМС. Вначале Вялков предлагал мою кандидатуру на должность директора фонда, но потом решил, что ему нужна рабочая лошадка в краевом управлении здравоохранения и отказался от моей кандидатуры. Назначили Н.А.Капитоненко, ученого, преподавателя института, ни одного дня не работающего в лечебно-профилактических учреждениях. Поэтому вводить его в курс всей системы оказания медицинской помощи пришлось мне. Года два я был председателем Правления ФОМС, потом им стала И.И.Стрелкова, заместитель губернатора. А на первых порах мне пришлось очень много заниматься подготовкой всяких документов за чиновников фонда, которые понятия не имели, что делать. Чем-то мне это напоминает ситуацию в нынешнем Минздраве России, где тоже собрались люди, далекие от практического здравоохранения.

Но я отвлекся. Большую роль при введении обязательного медицинского страхования уделялось приведению лечебно-профилактических учреждений в то состояние, при котором они могли гарантировать оказание медицинской помощи необходимого качества. Это возможно лишь при соблюдении медицинскими учреждениями необходимых материально-технических условий  и наличия подготовленных кадров.  Контроль за этим процессом по закону возлагался на лицензионные комиссии территорий. Пришлось и в этом вопросе открывать для себя Америку, вместе с  В.Е.Тропниковой, которую назначили председателем лицензионной комиссии, выстраивать всю систему контроля и отрабатывать механизмы это процесса. Благо кое-какой опыт в этом вопросе у меня был. Но многое приходилось уточнять и делать заново. По командировкам с Капитоненко и Тропниковой я поездил много. Надо было открывать филиалы фонда в крупных городах, а людей на местах они не знали. Надо было работать  и с местными главами администраций, которые мне были знакомы, а им нет. Так что введение медицинского страхования мне обошлось довольно трудно как в физическом, так и морально-психологическом плане. Ведь пришлось отдавать часть властных полномочий новым структурам.

Большие дебаты при разработке программы ОМС вызвал подход к выбору лечебно-профилактических учреждений, какие должны были финансироваться из ОМС, а какие из бюджета. Я твердо придерживался в этом подходе следующего принципа: ОМС - это оплата сдельная, чем больше принял больных, тем больше заработал. Но есть подразделения в крупных больницах или отдельные больницы, финансирование которых не должно зависеть от числа принятых больных. Например, родильные, психиатрические, детские и инфекционные отделения или больницы, скорая и неотложная помощь, травматологические пункты, которые должны работать круглые сутки независимо от числа принятых вызовов или больных. И некоторые другие службы. Почему я пришел к такому выводу? В свое время, будучи секретарем партбюро больницы, знакомился с результатами проверки травматологического пункта больницы, где я имел приработку и с работой которого был не только хорошо знаком, но и знал нюансы. В травматологических пунктах обычно есть два вида приемов - первичных больных и повторных. Первичные - это все обратившиеся с травмами - ушибами, порезами, переломами и т.д. Планировать, сколько больных поступит, невозможно. Но прием должен вестись 24 часа в сутки, ибо когда придет больной, неведомо. Там приходилось зашивать раны, вправлять вывихи или переломы со смещением, гипсовать и т.д. На повторный прием, который идет определенные часы, приходят больные травматологического профиля, как правило,  с переломами и в гипсе. Им уже оказана первичная помощь. Такой прием планируется по нормативам, и нагрузка на врача приличная (8-10 человек в час). Но врач там практически не делает никаких манипуляций, только осмотр и некоторая коррекция гипса или что-то еще. Ну и оформление документации о приеме и больничных листов. И мне пришлось доказывать комиссии городского отдела здравоохранения, состоящей из бухгалтеров и статистов, что нагрузка на первичном приеме не может быть спланирована, она зависит от количества людей, получивших травмы случайно, но прием должен быть круглосуточный.  И я доказывал  комиссии свою правоту, в то время как экономист больницы молчал. И доказал. Что потом мне помогло с большой долей уверенности доказывать перед депутатами свое видение на разделение ЛПУ по финансированию из бюджета или ФОМС.

Хватило мне аргументов доказать и членам нашей рабочей группы, какой должен быть подход к выбору отделений и больниц для финансирования из бюджета или ФОМС.  Потом, при расчете тарифов ОМС для лечебных учреждений мы высчитали статьи расходов, которые должны быть постоянными независимо от числа принятых больных. Это коммунальные расходы и еще некоторые другие. До сих пор я уверен, что наша рабочая группа, которую я возглавлял, действовала совершенно правильно и программа ОМС в нашем крае была очень сбалансированная. Потом с неё стали брать пример другие территории Дальнего Востока, входившие в Ассоциацию нашего отдаленного от центра региона и вносить коррективы в свои программы ОМС.

Еще очень важно было найти принципы, по которым медицинские учреждения  предстояло разделить на краевые и муниципальные, как это было прописано в законе об ОМС. Это сейчас их все объединили под одну крышу,  мне так и не понятному принципу - деньги идут из ОМС, а руководит отраслью Минздрав. Русская пословица гласит "Кто платит, тот и заказывает музыку". А у нас что получилось в настоящее время? Мне лично непонятно, но не все руководящие документы я знаю, может,  поэтому не могу понять.

Но в ту пору их надо было разделить. Много копий мы поломали с администрацией города Хабаровска, когда решили перевести Хабаровскую городскую больницу скорой медицинской помощи в разряд краевых.  На трех или четырех заседаниях краевой комиссии мне пришлось отстаивать наше мнение о том, что медицинские стационары, где есть единственные в крае (!) специализированные отделения (спинальное, ожоговое, нейрохирургическое, микрохирургии) должно быть на краевом бюджете, а не на муниципальном. Потому что в этих отделениях в основном  лечатся пациенты со всего края, доля городских больных около 30%.

Я подобрал соответствующую статистику и честно говоря, бил именно на то,  что муниципалитету невыгодно нести расходы за людей, которые не являются городскими жителями. И уговорил, у нас появилась краевая больница № 2. Главным врачом больницы был В.В.Удалов, очень грамотный руководитель, который правильно воспринял мое предложение. Потом её сотрудники много раз благодарили меня за то, что мне удалось это сделать. Все же финансирование краевых учреждений в то смутное время было  несколько лучше, чем городских больниц.

Помню эпизод с приездом в наш край одного из идеологов введения ОМС в нашей стране Ю.В.Михайловой, доктора экономических и доктора медицинских наук. Она была научным руководителем при написании диссертаций Вялкова. Вот он и пригласил её в наш край посмотреть на то, как вводится медицинское страхование, что-то подсказать и поправить. Мы поездили по медицинским учреждениям, показали ей работу фонда ОМС и лицензионной комиссии, филиалов фонда. Многое ей понравилось, что-то она предложила сделать по-другому. В свободное время мы решили ей показать наш Амур, организовали поездку на катере краевой санэпидстанции. Там был организован и обед с ухой и разными напитками.  Поездка удалась,  очень Михайловой понравился наш Амур. Ко времени подхода катера к берегу у набережной в Хабаровске начался сильный дождь. Вначале решили переждать, но дождь не прекращался,  и надо было высаживаться на берег, где уже ждали машины. Но трап, который спустили с катера, метра полтора не доставал до берега с покатым склоном и галькой. Надо было разуться и пойти по воде. Я, как истинный джентльмен в нашей компании, взял Михайлову на руки и перенес на берег. И этим запомнился ей. Михайлова была симпатичной женщиной нашего возраста, стройной и мне было совсем нетрудно оказать ей маленькую услугу. Но зато потом при встречах в Москве она всегда мне оказывала знаки внимания и знакомила с нужными для работы людьми.

В 1992 году улучшилось автотранспортное обеспечение управления здравоохранения.  Автомобили, которые до этого обеспечивали работников крайкома партии, были переданы в управления администрации края. Без водителей, которых надо было выбирать самим. Мы получила два автомобиля «Волга», 31 и 24 модели.  31-ую «Волгу» выделил для меня, а 24-ю для Мамыкина.  Надо было найти водителя. Я попросил водителей, работающих в гараже горздравотдела, подыскать мне водителя.  И через пару дней в мой кабинет вошел молодой человек и  сказать, что его направили ко мне узнать, не подойдет ли он мне в качестве водителя. Назвал свою фамилию – Чеснейший. Я поговорил с парнем, он мне понравился и я взял его к себе водителем.  И потом ни разу не разочаровался в своем выборе.  Мы с ним ездили несколько лет.

Увеличение транспорта в самом управлении здравоохранения, появление автомобилей в краевом Фонде ОМС и в краевой лицензионной комиссии позволило решить вопрос с дежурным автотранспортом в вечерние и субботние дни.  Теперь в любой момент автомобиль мог доставить специалиста  в любое место. С этого времени мой персональный автомобиль забирал по утрам меня из дома и вечером дежурный автомобиль увозил домой. И не только меня, а всех задерживающихся после работы специалистов. Чаще всего это были Вялков, Писарева и я, иногда Мамыкин.