Как устроено терапевтическое отделение

Записка номер девять

Как устроено терапевтическое отделение

Предназначено для медиков, так как всем остальным оно, скорее всего, будет малоинтересно.

Терапевтические отделения помещаются в больнице Асаф Ха Рофе в основном в корпусе «Ализа Бегин». Каждое отделение спланировано в виде буквы Н, на перекладине которой находится пост медсестер, из длинных ножек — коридоров можно войти в палаты, а из коротких — в служебные помещения, в комнаты врачей и в кухню. Внутренние части коридоров застеклены, из них открывается вид на полный зелени внутренний дворик. Всего в отделении 35 коек, но при необходимости дополнительные койки ставятся в коридор, и тогда количество больных доходит до 47.

Состав больных в отделениях совершенно иной, чем в советских больницах. Тут практически не кладут больных с язвенной болезнью, пневмониями, холециститом — панкреатитом и иными полу амбулаторными проблемами. Если и кладут — то только в крайне тяжелом состоянии — например, очень массивные пневмонии с нарушением газообмена. Если язва — то только кровоточащая. Если холецистит — то только острый, да и то в хирургию. В целом, больные гораздо более тяжелые — примерно как в советском отделении интенсивной терапии — и их патология гораздо более разнообразна. Обычно в отделении есть 2–3 интубированных больных на искусственной вентиляции — после тяжелых отеков легких, с дыхательной недостаточностью, больные в коме из — за инсультов и пр. Много больных с сепсисом, с инфарктами, аритмиями, с опухолями, лейкемиями с агранулоцитозом, любые инфекции, почечная и печеночная недостаточность, и пр. и пр.

На это количество пациентов приходится человек 15–17 врачей. Поначалу я не мог понять, кто есть кто, затем постепенно разобрался. Оказалось, что есть врачи 3 видов: старшие врачи, так называемые сеньоры, то есть те, кто прошел 5 — х годичную резидентуру (нечто вроде ординатуры), сдал 2 крайне сложных экзамена, и получил звание врача — специалиста по терапии. Их обычно человека 3. Кроме них, в отделении работают несколько врачей — резидентов, то есть тех, кто проходит эту самую резидентуру, но еще не завершил ее. Это 3 5 человек. Все оставшиеся — это молодые врачи — стажеры, а так же мы — олимы — считаются врачами общего профиля и мечтают поскорее найти для себя место на резидентуру.

Есть в отделении еще заведующий и его заместитель естественно оба сеньоры в прошлом.

Обязанности распределяются четко. Сеньоры, как правило, делают обходы, принимают решения, выдают указания, что делать с каждым конкретным больным. Делом резидентов и прочих является эти указания реализовывать. Поскольку кроме чисто врачебных манипуляции вроде пункций, катетеризаций, интубаций и пр. в обязанности врача на западе входят многие вещи, которые в России делали медсестры — например, все внутривенные вливания, анализы крови, снятие ЭКГ, то технической работы хватает. Кроме того, необходимо принимать новых больных, заполнять на них истории болезни, писать выписки, вписывать результаты анализов в истории, расшифровывать ЭКГ (это обязан делать каждый терапевт самостоятельно) и прочее и прочее и прочее. В отделении столько рутинной ежедневной работы, что даже 15 врачей с трудом справляются со всеми делами. В общем, в отделении обычно нет времени просто посидеть и поболтать. Так вот, большую часть этой работы и выполняют врачи — олимы, под руководством резидентов.

День в отделении начинается в 8 утра. Все, кроме старших врачей, с утра берут у больных анализы крови. Анализов всегда целая куча, поскольку их заказывают каждому больному помногу и часто, практически каждому раз в 3–4 дня, иногда при необходимости ежедневно, а то и 2–3 раза в день. Кровь берется только из вены, по 4–5 пробирок на разные анализы. Многим берут артериальную кровь на газы — из A. radialis, femoralis, реже из brachialis. Есть больные, обычно старики, подолгу лежащие в отделении, так у них на руках уже живого места нет. Если никто не может попасть у них в вену, тогда кровь берется так же из артерии.

Диабетикам анализ крови на сахар делают 3 раза в день (иногда глюкометром, чаще — из вены). Больным, получающим антикоагулянты — проверяют свертываемость ежедневно.

Кроме анализов, часто бывает необходимо поставить больному венфлон — так называется специальный пластиковый катетер, который ставится в вену на 3–4 дня и через который больной получает жидкости и лекарства внутривенно, чтобы не колоть его каждый раз по новой. Эти катетеры часто вызывают местное воспаление, или просто выпадают от неловкого движения. Часто больные со спутанным сознанием — обычно дементные старики — их просто вытаскивают, и каждый раз приходится их вставлять заново.

В 9 начинается утренняя линейка, на которой старшая медсестра докладывает, как прошла ночь, какие больные приняты и с чем, а дежурный врач при необходимости дает пояснения. На линейке обычно всем предлагается черный кофе. После этого заведующий распределяет, кто из сеньоров сегодня делает обход, кто идет работать в консультативную поликлинику, кто спускается в приемный покой, а кто идет консультировать другие отделения. Врачи закреплены не за палатами, а за сторонами — правой и левой. Внутри одной стороны каждый сеньор или резидент должен в идеале знать всех больных, и быть готовым делать обход в любых палатах. Поэтому при этой системе у больного нет постоянного врача — сегодня его смотрит один, завтра другой, а послезавтра третий. Учитывая, что принимает его, как правило, дежурный врач, а выписывает кто попало, часто врач, даже ни разу не видевший больного, а пишущий выписку по истории болезни разобщение между врачом и больным полное.

Во время обхода сеньор останавливается около каждого больного, резидент зачитывает ему анамнез, полученные анализы и результаты обследований. Затем больного смотрят, в разговоры с ним не пускаются, на его вопросы отвечают очень коротко — нет времени. Определяют лечение, назначают дальнейшие обследования, и переходят к следующему пациенту.

Часов в 12 делают перерыв на обед, все собираются в комнате персонала и перекусывают, затем заканчивают обход. К часу дня обычно обход закончен, сеньор упархивает по своим сеньорским делам, а резидент распределяет между всеми младшими врачами работы — один снимает и расшифровывает кардиограммы. Другой идет в рентген проверять с рентгенологом снимки новых больных, третий звонит в лабораторию выясняет, куда делись взятые неделю назад анализы, и пр. и пр. Сам резидент делает всякие манипуляции — забор костного мозга на анализ, пункции плевры, парацентез, ставит катетеры в центральные вены, разговаривает с консультантами по поводу больных, помогает общим врачам, если у них что — то не выходит.

К концу обхода из приемника обычно прислано в отделение несколько новых больных. На них нужно заполнить историю болезни, дать назначения, оформить все направления на анализы, снимки, консультации. Назначения каждого нового больного обсуждаются с сеньором или с резидентом.

Все остальные свободные врачи, в том числе сеньоры, резиденты, вплоть до зам. заведующего — сидят и пишут выписки. Решение о выписке принимается во время обхода, больной уходит в тот же день через пару часов, поэтому нужно торопиться. Средний койко — день в отделении составляет 4. 7 дня — поэтому темп приема — выписки сумасшедший. Есть больные, лежащие неделями, но зато полно кратких госпитализаций — на 2–3 дня. Это разные боли в груди, потери сознания, боли в животе и пр. Делается быстрое обследование, если отвергли диагноз инфаркта, острой хирургии и прочих опасных состояний — немедленно домой. Все прочие обследования — только в поликлинике. В отделение кладут только в том случае, если нахождение больного дома является угрозой его жизни или здоровью. Выписывают молниеносно — как только прямая опасность устранена. Ясно, что при этой системе больные выписываются недолеченными. Поэтому очень много повторных госпитализаций — сегодня выписываешь, а дня через два он вновь поступает с той же проблемой.

В конце дня проверяют анализы, взятые утром, решают оставшиеся нерешенные проблемы с больными, заканчивают последние выписки и часа в четыре расходятся. Остается только дежурный врач, на которого сваливается все, что не доделано, ну и обычная работа дежуранта, о которой я напишу в одном из следующих писем.

Два раза в неделю обход делает сам зав. отделением — за каждый раз — одну сторону. Он выписывает все залежи — больных, которых не удалось выписать сеньорам в течение всех предыдущих дней, принимает решения по поводу лечения и обследования в самых сложных и запутанных случаях и пр. Обычно его обход длится много дольше — до14 — 14:30. Тогда всему отделению приходится задерживаться, чтобы закончить рутинную работу.

Очень большие возможности предоставляются для учебы. Обычно утром босс или кто то из сеньоров рассказывает, что нового они прочли в профессиональной литературе. Раз в неделю кто — ни будь из врачей отделения докладывает специально подготовленный обзор по какой — ни будь конкретной теме. Один день в неделю происходит заседание внутрибольничной терапевтической секции — врачи из всех терапевтических отделений — человек 80 — собираются часа на полтора, и слушают доклады своих или приглашенных специалистов, обсуждают сложные и интересные случаи. Раз в месяц — обще больничное заседание врачей из всех отделений — каждая секция что — то докладывает. Раз в 3 месяца — совместное заседание терапевтических секции всех больниц центра страны. Кроме всего этого, существует совместная учеба для резидентов из разных больниц по каждой специальности. Это делается для подготовки к экзаменам, происходит при университетах, обычно в определенный день раз в неделю после работы.

И это еще не все. Фармацевтические фирмы часто устраивают семинары для врачей, снимая зал в хорошей гостинице на вечер, с ужином и несколькими лекциями, обычно о новых лекарствах. Приглашения раздаются врачам бесплатно. Часто представители таких фирм организуют лекцию прямо в отделениях, обычно заказывая перед этим обед из китайского ресторана. Вообще агенты разных фирм постоянно заходят в отделения, оставляя образцы лекарств и раздавая врачам кучу всяких рекламных мелочей — ручки, блокнотики, брелки, рекламные брошюры и ксерокопии статей, поддерживающих использование того или иного лекарства. Часто бывают так же научные конгрессы, местные и международные симпозиумы, семинары и пр. и пр. Практически почти ежедневно при желании есть возможность куда — то пойти и послушать лекцию или побыть на семинаре.

В общем, возможности для профессионального усовершенствования велики, да и темпы изменений в медицине огромны.

Вообще, в профессиональной среде престижно постоянно читать и знать литературу. Есть люди, которые могут цитировать руководство по внутренним болезням почти наизусть, вплоть до номеров страниц — где что написано. Врач, не читающий профессиональных журналов, даже если он хороший практик, вызывает недоумение и насмешки. Очень принято хотя бы пару раз в неделю ходить в библиотеку и пролистывать периодику. А заведующие отделениями обычно сами прочитывают больше всех, постоянно открывают руководство по терапии, хотя уже, казалось бы, знают его от корки до корки. Тут не удается достигнуть какого то положения и расслабиться — нужно постоянно рваться вперед и вперед, а то останешься в арьергарде. Книжка 3–4 летней давности по терапии уже считается устаревшей.

Постоянно публикуются результаты очень больших исследований, которые быстро внедряются в практику. Например, вышла большая работа на нескольких тысячах больных, статистически доказавшая, что на ранней стадии инфаркта прием 250 мг. аспирина под язык очень улучшает прогноз. Вскоре после публикации результатов исследования каждый больной с подозрением на инфаркт начал получает таблетку аспирина еще в машине скорой помощи. И так во всем. В общем, медицина в Израиле — это современная, эффективная, быстро развивающаяся индустрия, со всеми ее плюсами и минусами.