Приемный «покой»

Записка номер тринадцать

Приемный «покой»

После окончания всех ротаций я, наконец, начал работать в терапевтическом приемнике больницы Асаф Ха Рофе. Приемник состоял из терапевтического, детского отделений и хирургии сортопедией.

В терапевтическом подразделении было 18 коек. Все они расставлены рядом изголовьями к стене, отделены друг от друга занавесками, скользящими по специальному рельсу под потолком. Эти занавески можно сдвинуть в сторону или закрыть ими кровать со всех сторон так, что образуется маленькая отдельная кабинка. У изголовья каждой кровати в стену вделана система для подачи кислорода, воздухоотсос, лампа на длинной ножке, тут же на полочке стоит кардиомонитор. В середине зала расположен сестринский пост — длинный стол со стойкой как в баре, за которым и происходит вся административная работа. Сбоку от него стоит столик для врачей — те из них, которые уже осмотрели очередного больного, могут на минутку присесть и заполнить на него историю болезни, чтобы затем снова вскочить и продолжить работатьдальше.

За сутки поток больных мог составить 80 — 100 человек. За это время обычно случались одна-две реанимации, еще человека 3 проходили через лечение в шоковой комнате, человек 50 госпитализировались в отделения.

Пожалуй, в любой крупной больнице приемное отделение — самое тяжелое. Постоянная суета санитаров с каталками, звук сирен подъезжающих амбулансов, потоки больных и их родственников в приемник и обратно, иногда шум скандалов, когда приемник переполнен и нервы и у врачей и у больных на пределе.

Работа в приемнике — дело очень неблагодарное. Система построена так, что невозможно пропустить весь поток больных быстро — всегда тормозит лаборатория, рентген, консультации узких специалистов, поэтому иногда больные ждут в коридоре, когда освободится кабинка для осмотра, а после осмотра затем часами ожидают выписки, что сделать никак нельзя, пока не завершена вся диагностическая процедура.

Раздражение выплескивается на врачей и медсестер, иногда доходит почти до рукоприкладства. Была на моей памяти пара случаев, когда коллектив больницы даже объявлял забастовку после избиения дежурных врачей и медбратьев родственниками больных, недовольных обслуживанием в приемнике.

Редкие минуты затишья сменяются такой закруткой, что только и думаешь про себя «Скорее бы кончился этот кошмар, дотянуть бы еще несколько часов до конца смены». Работа крайне тяжелая как физически — вся смена на ногах, постоянные перебежки от одного больного к другому без остановки — так и психически — шум, суета, недовольство больных, постоянное напряжение, чтобы не сделать какую нибудь ошибку в диагнозе илилечении.

Одновременно ты занимаешься 5-ю — 6-ю больными — один только что поступил, и нужно расспросить его, все записать в карточку и дать назначения, другому нужно брать анализы и ставить катетер для инфузии в вену, третий уже 2 часа ждет консультации невропатолога и постоянно хватает тебя за рукав с вопросом — «Когда же невропатолог, наконец, явится».

Кому-то из пациентов нужно срочно снимать кардиограмму, кому-то вводить лекарство — все это дело дежурных врачей.

Одновременно (в приемнике все случается одновременно) какой-то из больных тяжелеет и сестра зовет тебя оказать ему помощь. К тебе постоянно подходят родственники твоих пациентов и спрашивают, что с ними происходит, когда придут результаты взятых анализов. А ты не знаешь, когда они придут — от тебя этоне зависит.

Ускорить получение анализов из лаборатории невозможно, узкие специалисты сами разрываются на части между приемником и другими отделениями, сеньор приемного покоя занят с другими больными, и не сразу удается представить ему нового больного, или уже обследованного, чтобы он, наконец, принял решение овыписке.

А не дай бог, случается какая нибудь катастрофа — и нужно все бросать и бежать в «шоковую» комнату кого нибудь реанимировать, а остальным больным на это наплевать — они-то хотят быстрее закончить мучительный процесс пребывания в этом аду, и или уйти домой, или подняться в спокойное и тихое после приемника отделение.

Когда ты измочаленный выходишь после реанимации, к тебе бросается истеричная дочка какого-нибудь старого маразматика и кричит, что она будет жаловаться, что ее папочка уже пол-часа тут страдает, а к нему еще никто из врачей не подошел. И она права — действительно не подошел — но его состояние уже было оценено медсестрами как стабильное, и не требующее неотложной помощи, а мы все это время не сидели и не пили кофе — а занимались более тяжелыми больными. Иногда трудно не сорваться и не наорать на эту бедную, не в чем не повинную, кроме отсутствия терпения, женщину, а она потом пишет жалобу, изавертелось…

Многие больные, более скромные и терпеливые, молча ждут, и ты чувствуешь себя просто ужасно, не имея возможности быстро помочь им, и проскакивая под их укоризненными или просящими взглядами к тем, кто тяжелее или просто понахальнее.

В общем, все правы и все не правы, у всех своя правда и свои причины для недовольства.

Одновременно в приемнике работает 5–6 врачей, и у каждого есть своя функция. Обычно 2 старших врача-сеньора — принимают решение, что делать с больным после обследования — выписывать или класть. Остальные — молодые врачи — проходящие специализацию по терапии или гериатрии, а так же стажеры и врачи-олимы — делают техническую работу — принимают больных, дают первичные назначения, заполняют истории болезни, ну и конечно, выполняют все манипуляции типа взятия анализов или постановки венозных катетеров.

Когда больной полностью обследован, анализы и консультации получены — нужно доложить его сеньору, и он уже решает, как поступить с этим пациентом.

На определенном этапе — обычно после прохождения экзаменов первой ступени (через 2 года от начала специализации) молодые врачи получают от администрации «право подписи» — то есть право самостоятельно выписывать больных из приемника. Госпитализировать — это психологически легко, а вот выписать всегда тяжело — выпишешь, а вдруг он дома возьмет и помрет? Поэтому право подписи получают только те врачи, на которых больница может положиться, т. е. достаточно продвинутые в профессиональном плане. На иврите слово «право» — «зхут» — звучит похоже на слово «схус» — «хрящ».

Поэтому молодые врачи часто шутят друг с другом — «Ну что, у тебя уже вырос хрящик подписи?» Т. е. получил ли ты право выписывать из приемника? Это с одной стороны почетно — зримый показатель твоего продвижения в профессиональном плане, а с другой стороны — ужасно напрягает. До этого ты делал только техническую работу, а бремя принятия решения брали на себя сеньоры — а тут вдруг ты должен решать сам.

Раньше я полагал, что основная задача приемного отделения — это госпитализация пациентов, в таковой нуждающихся. Начав работать в этом заведении, я понял — основное его назначение — выписка приходящих туда больных. Для того чтобы можно было отправить больного домой — его в приемнике слегка лечат, делают разные анализы, вызывают к нему консультантов, но основная цель этой бурной деятельности — в конце концов, сказать ему — «С вами все в порядке, обращайтесь за продолжением лечения к семейному врачу». Тех пациентов, состояние которых выписать их не позволяет — нечего делать — приходится госпитализировать.

Больных, которые в Свердловске в мою бытность врачом городской больницы заполняли терапевтические койки — тут и на порог отделения не пускают. Я помню, что там все больные с пневмониями госпитализировались — тут почти все лечатся амбулаторно. Там отделения были забиты язвенниками, холециститниками, астматиками — тут таких лечат в приемнике и отправляют домой. Госпитализируют только крайне тяжелые случаи, то есть только тех, кто без госпитализации может умереть или развить опасное для здоровья осложнение.

Причем, в профессиональной среде врачи, которые с трудом принимают решение о выписке, весьма низко оцениваются, про таких говорят «У него нет яиц, он всего боится». (На иврите это звучит менее грубо, чем по русски). Но и идиоты, которые бесшабашно выписывают всех подряд, а потом оказывается, что выписали больного с инфарктом или менингитом — тоже долго неудерживаются.

Поэтому основная задача сеньора — выписать как можно больше — поскольку больница не резиновая — всех не положишь — но при этом не пропустить действительно опасные случаи.

Это крайне трудная задача. Постоянная необходимость принимать решение, при условии что цена ошибки очень высока — выматывает донельзя. Я знаю сеньоров, которые после бессонного дежурства в приемнике дома не могут спать без успокаивающего, страдают от перебоев в сердце, чувствуют себя больными по несколько дней после дежурства.

К счастью, мне-то не приходилось беспокоиться о выписке — права подписи я не получил, поскольку еще даже речи не стояло о том, что я когда нибудь смогу начать специализацию. Моя функция была чисто техническая. Принять больного, дать назначения, провести обследование и получить указания от сеньора, что делать дальше.

Я работал обычно посменно днем или вечером, а так же делалночные дежурства.

Оплата моя состояла из 1/6 части ставки + некоторая доплата из фонда главного врача. После той стипендии, которую я получал раньше от министерства адсорбции, я был и этому рад, тем более что с дежурствами сумма выходила более-менее сносная. Шестая часть ставки — это минимально возможная часть, под которую можно оформить на врача профессиональную страховку. Она необходима в случае врачебных ошибок — если больной подаст в суд, то защита врача и оплата ущерба происходит за счет этой страховки. Ни один врач в больнице не имеет права без нее работать с пациентами. Кстати, именно по этой причине мало кто из заведующих берет на работу врачей — олимов волонтерами — у них нет страховки.

Интересные особенности у пациентов в Израиле. Евреи есть евреи — очень любят лечиться. Причем исторически сложилось так, что поликлиническая служба всегда была слабее больничной по уровню, поэтому при малейшей проблеме со здоровьем многие больные, не доверяя поликлинике, требуют от своего врача направление в приемный покой на обследование, или сами отправляются туда без всякого направления.

Это приводит к тому, что среди поступающих в приемный покой пациентов довольно большой процент составляют чисто амбулаторные случаи, с которыми можно вполне справиться вне больницы, а в приемнике им делать просто нечего.

Кроме того, у многих пациентов в Израиле совершенно отсутствует уважение к статусу врача — докторов часто воспринимают как представителей сферы обслуживания.

Особенно раздражает, когда часа в 3 ночи тебя будят для осмотра какого нибудь 18-летнего юнца, жалующегося, что уже 2 месяца он периодически страдает от покраснения левого уха или от зуда в мизинце правой ноги, и вот только сейчас он нашел время обратиться к врачу. Хочется его за это самое ухо вывести из приемника и пинком под зад отправить в поликлинику, куда он и должен был обратиться с такой ерундой.

В то время как на дежурстве к тебе поступают действительно тяжелые больные, которые могут погибнуть, если не получат от тебя помощи — подобные случаи воспринимаются просто как издевательство, и таких пациентов стараются выписать как можноскорее.

При этом сам этот соискатель медицинской помощи считает в порядке вещей обращаться в приемник с любым пустяком и в часы, удобные ему.

Есть хороший анекдот, который я всегда в таких случаяхвспоминаю:

Больной приходит к урологу с жалобами на боли в мошонке. Врач внимательно его расспрашивает, затем обследует, мнет во всех необходимых для осмотра местах, и говорит, что все в порядке, никакой болезни нет. Пациент благодарит и уходит. На пороге поликлиники он сталкивается с приятелем, который спрашивает:

— Хаим, что ты здесь делаешь? Ты что, заболел?

— Да нет, просто у меня было свободных пол часа — вот и зашел к врачу яйца почесать!

И таких любителей почесаться, ксожалению, полно.

Другой сорт пациентов, которых так же сильно не любят дежурные врачи — это люди, страдающие психосоматическими расстройствами, неврозами, депрессиями, приступами паники. Они обычно попадают в приемник регулярно, по несколько раз в месяц, обычно с бригадой скорой помощи, въезжают на каталке с маской страдания на лице, в возбуждении и страхе. При этом они жалуются на боли в сердце, одышку, сердцебиение, тогда как никаких объективных симптомов болезни у них нет. Их уже знают в лицо все дежуранты, считают просто симулянтами и стараются быстро от них отделаться — дать укол успокаивающего и скорее выписать. При этом они отнюдь не симулянты — их страдание не менее реально, чем у больных с инфарктами. Они действительно ощущают боль и страх смерти, они тратят огромные деньги на постоянные вызова скорой помощи и оплату лечения в приемнике — но не в состоянии сами справиться со своими приступами. Им необходимо ощущение безопасности, которое они получают только в приемнике, рядом с врачом.

Иногда они даже осознают, что их болезнь имеет не органическую, а психическую природу, но от такого осознания их переживания легче не становятся. Их болезнь связана с психической сферой, и лечение у психиатра или психолога во многих случаях разрешает эту проблему.

Но можно понять и дежурного врача — он видит одного и того же пациента почти на каждом дежурстве, каждый раз прибывающего на амбулансе с большим драматизмом, привлекающего к себе внимание громкими жалобами и стонами, но без каких бы то объективных симптомов, с прекрасной кардиограммой и анализами. Часто он прибывает ночью, лишая дежурного врача возможности поспать отпущенные ему 2–3 часа, только для того чтобы получить успокаивающий укол, и вскоре покинуть приемник. Волей неволей начинаешь относиться к нему как к симулянту.

Могу сказать из личного опыта, что если в начале дежурства жалеешь больных и сочувствуешь им, то к середине смены из-за напряжения, и усталости, хамства некоторых пациентов и недосыпа, встречаешь каждого нового больного с чувством, близким к неприязни, заранее считая его симулянтом, по пустякам морочащего тебе голову.

Коллектив приемника состоит из постоянных медсестер и медбратьев, дежурящих посменно по 8 часов, а так же врачей, работающих с утра до полудня. С 15 до 8 утра в приемнике остаются доктора дежурной смены, каждый день разные. Очень много зависит от того, с кем выпадает работать.

Среди медсестер приемника обычно все высокопрофессиональны, но есть более приятные и менее приятные. Интересно, что среди приятных обычно были медсестры и медбратья — арабы. По — видимому, в Израиле работает та же закономерность, что была с евреями в России в застойные времена. Чтобы занять какое то достойное место, соискателю-еврею нужно было быть на две головы выше в профессиональном и личностном плане, чем прочим претендентам, чтобы это место получить. То же и с арабами в Израиле. Те, кто получают место в приличной больнице, обычно очень способны, хорошо подготовлены, и зачастую просто приятные ребята.

Я очень любил работать в одну смену с медбратом по имени Мустафа. Добрейшей души парень, очень грамотный, он мог бы вполне заменить в приемнике многих врачей. Его обычно называли Мус, или Мусти, а врачи олимы — так просто по свойски — Муська. Когда по обмену опытом нужно было отправить несколько медсестер на неделю в США, из многих претендентов выбрали троих, и его втом числе.

При полной симпатии и уважении к нему как к личности и товарищу по работе, незримый барьер «арабы — евреи» все равно временами возникал. После каждого тер. акта со стороны арабов Мус ощущал себя скованно, неловко. Точно так же я чувствовал себя при общении с ним после массового убийства арабов еврейским поселенцем доктором Гольдштейном в пещере Праотцов.

Хотя ясно, что к этим преступлениям ни он, ни я не причастны, какое то ощущение вины за преступников из своего народа все равно чувствовалось.

Поэтому, чтобы не усугублять противоречия, на политические темы с коллегами-арабами мы старались не говорить, и вообще темы противостояния евреев и арабов не затрагивать.

Отношения между врачами и сестрами в Израиле отличаются от принятых в России. Там медсестра является подчиненной врача, а тут они — просто коллеги по общей работе. Сестра воспринимает назначения врачей критически, и если ей кажется, что назначение неверное, она может отказаться выполнить его и потребует подтверждения от более старшего врача (такое, хотя и нечасто, но все же случается). Завоевать доверие медсестер непросто, но если это произошло — медсестра или медбрат — твой лучший и надежнейший помощник. Они вовремя обратят внимание на отяжелевшего больного, подскажут, что с ним происходит, не будут дергать дежурного врача по пустякам, а постараются разрешить возникающие проблемы самостоятельно. Медбрат руководит в приемнике всеми организационными вопросами — какого больного куда положить, кто первый идет на рентген, а кому послать сначала анализы, кто из больных более тяжелый — к кому направить врача в первую очередь.

Вновь поступившего больного принимает сначала медсестра, оценивает его состояние, меряет пульс, давление, присоединяет при необходимости к монитору, дает кислород, если пациент тяжелый, не дожидаясь врача, ставит ему венозный катетер. Врач выступает зачастую в виде консультанта, а ответственной за больного как бы является медсестра. Я, конечно, утрирую, но просто хочу подчеркнуть, что в Израиле медсестра — не просто исполнитель, а самостоятельный и ответственный специалист, делающий свою часть работы в партнерстве с врачом.

После этого гимна медсестрам я заканчиваю свое повествование до следующего письма.