Брюшной тиф в Аральске

   Брюшной тиф в Аральске (из дневника, в сокращении)

   2 октября 1980 г.: Деваться некуда. Вчера позвонил главный врач Дмитрий Шек. Обрадовал: есть для меня работа. В Аральске, мол, подъем заболеваемости брюшным тифом. Понял. Сегодня утром поездом N17 (Фрунзе - Москва) выехал в "приморский" город. Через семь часов утомительного сидения на жесткой скамье вагона был уже на месте.

   Аральск встретил пасмурным небом и дождем. Не везет. В Кзыл-Орде было солнечно. Город стоит на песчаных барханах, потому по мокрому песку хоть и тяжело вышагивать, но зато не надо вытаскивать ноги из глинистой грязи, как в наших более южных районах.

   Остановился в старой гостинице. Новая строится, уже возвели 4-этажный корпус, но до сдачи еще далеко. Вместе со мной приехал и В. А. Харламов, мой сосед по дому и начальник строительного управления "Жилстрой" в Кзыл-Орде. Он - по скандальной проблеме фильтровальной станции в Аманаткуле. Это - на Сыр-Дарье, на водозаборе для аральского водопровода. Там уже "юбилей": строят ее 10 лет, хотя город Аральск задыхается без достатка чистой воды. Срочно сняли начальника и главного инженера ПМК (передвижная механизированная колонна), которая ведет это строительство. Решили приостановить работы на всех других объектах, лишь бы быстрее достроить станцию. Всё, и стройматериалы, и деньги, ушли "налево", теперь - "аврал". Спасать положение и послали опытного Харламова...

   3 октября: С утра ушел в райсанэпидстанцию. Город старый, много домов старорусского типа, со ставнями. А моря уже нет, весь залив практически высох, порт ликвидирован. Живет этот приморский город уже не на берегу моря... Оптимизма у местных жителей давно нет. Ничего хорошего уже не ждут. Воду для Аральска городской водопровод тянет издалека, из Аманаткуля, из закрытой части Сыр-Дарьи. Устье реки перекрыли дамбой, чтобы создать "озеро" и было откуда воду качать. В итоге в Арал из реки сток вообще перестал поступать. Вода в запруде плохая по всем показателям, почти стоячая. Потому и водопровод качает нездоровую воду. Сети старые и негодные, всё время прорывы. Надежд на эффект новой фильтровальной станции мало, ее закладывали десять лет назад, когда такой катастрофической ситуации не предвидели.

   Очаги брюшного тифа, по нашим меркам, немногочисленные. Пока сезонный подъем. Хороший термин, успокаивающий. Где бы - паника. А нам - привычно. Так и говорим: сезонный подъем. Всё, значит, в "норме"... За статистикой теряем смысл: речь ведь о брюшняке, одной из самых опасных инфекций. Привычно. Как в Африке... Все очаги разбросаны по городу, что связано только с водопроводом, с водой. Возможно, играют роль и домашние водные резервуары, но пока нет семейных вспышек. Думаю, спасает

   еще и то, что казахи сырую воду не пьют. Дети могут.

   Шек и его заместитель Умиралиева Жемискуль уже уехали, мы здесь вдвоем с бактериологом Марьей Васильевной Белявской остаемся. Впереди три дня выходных (воскресенье, суббота, а понедельник - День Конституции), но будем трудиться, для нас

   и праздники - будни. Значит, в радость...

   Сегодня поступило одно экстренное извещение, вчера - тоже одно. Возможно, это затишье перед бурей. Кому хочется на три выходных дня лечь в "заразное" отделение? Анализы воды остаются плохими. Один эпидемиолог местный сегодня заболел, пока не знаю, чем и насколько серьезно, второй работает только год. Моя задача - взять на себя эпидемиологический отдел райСЭС.

   В провизорное ("наблюдательное") отделение сейчас кладут всех с повышенной температурой. В их числе с диагнозами ангин, респираторных вирусных инфекций, пневмонии. Явно - перестраховка. Она, конечно, нужна, но не без разбору же, сколько за этим дополнительной нагрузки: обследовать контактных, анализы крови и материала на копро- и уринокультуру в лаборатории, фагирование, наблюдение за очагом, а это ежедневные посещения дома заболевшего... Элементы паники всё же есть... Надо будет разбираться, планирую посмотреть больных в "провизорке" и с местными врачами обсудить ситуацию. Не настолько четко здесь соблюдается санитарно-дезинфекционный режим, чтобы спокойно сюда всех подряд ложить. Понимаю, сложно участковым

   медикам наблюдать дома больных. На подворных обходах только медсестры, да и они,

   в основном, еще "девчушки". Потому и везут всех в больницу.

   Отдельные больные поступали и с нескольких сельских участков. Беспокоит, как бы и там не "загорелость". Сделал раскладку случаев по дням регистрации за сентябрь. Хотел проследить, как шло развитие событий. Цепочка получилась без особо крупных подъемов. Вот что по Аральску по пятидневкам: 4, 4, 5, 5, 9, 7 случаев. За три дня октября поступило уже четыре экстренных извещения по поводу брюшного тифа.

   4 октября: Утром - солнце, после обеда - пасмурно. Вечером - дождь. Сыро, прохладно. Я в номере гостиницы один. Вскипятил чай в кружке, благо всегда вожу с собой маленький кипятильник. Помогает в моих дневных записях разбираться этот "кружковый" без деликатесов напиток. Ко всему привыкаешь: где-то и один случай брюшняка - шум и паника. А тут уже под сорок тянет, и вроде бы "без проблем". Эпидситуация в Аральске у высыхающего моря и почти обезвоженной Сыр-Дарьи уже чуть ли не в привычную категорию входит...

   По водопроводу тоже безрадостно: от 2 и 3 октября из шестнадцати проб воды рост кишечной палочки в восьми. Рост даже в пробах из резервуара насосной станции и первой водопроводной колонки. В чем дело? Химики дают по своим анализам постоянное гиперхлорирование. Думаю: не могут ли подобные данные баканализов связываться с запоздалыми доставкой и посевом проб воды? Может, где-то еще есть "проколы". Завтра надо будет в баклаборатории проверить время отбора проб, доставки и посева. Ведь пробы из резервуара берут первыми и поэтому возят дольше всех. Работают механически, бездумно. Предложить вести ведомость времени отбора проб и установить жесткий контроль за всеми этапами от отбора до посева. Во всяком случае надо исключить возможные ошибки, чтобы нам можно было объективно судить о результатах анализов.

   Врачу по школьной гигиене предложил вести сетку экспресс-анализов воды на кипячение из школьных питьевых бачков. Умно советую: надо отмечать число проб и результатов. Это поможет четко оценивать объем и кратность отбора проб, их количество и точки с неудовлетворительными результатами. Получим сразу программу к действию. Сейчас важен контроль качества питьевой воды, в том числе, в питьевых бачках школ. Как моют и дезинфицируют питьевые бачки? Тут же и питание в школах: как моют посуду и т.д. А как в надворных туалетах? Прежде всего, именно там дезинфекция нужна, а не классных комнат, чем здесь почему-то увлекаются. В общем, набегает куча "мелких" вопросов, но без их решения ничего не сделаем. Во всех школах "городской" цивилизации нет, всё еще по дедовским "стандартам". Составляю подробную схему-маршрутку, на что надо обращать внимание и что по ходу проверять. Всё это на завтра, для планерки в райсанэпидстанции.

   8 октября: Ночью была сильная гроза. Сегодня - пасмурно, сыро, земля мокрая, лужи, грязь. Осень, в общем. Погода для настроения... Утром проверил медпункт школы-интерната. Есть врач и медсестра, но ответственности не чувствуется. Выявили среди контактных лиц бактерионосителя дизентерии (от 1 октября), а оказалось, что ребенок не учится здесь с 14 сентября. Списки фиктивные? Не знаю. Заставил повторно обследовать всех контактных, пусть ищут этого носителя.

   Зашли мы в палаты-спальни интерната. Окна не утеплены, дует, холодно, одеяла тонкие. Сказал завучу (директора не было), обещал принять меры. До меня он не знал, что осенью холодно бывает? Что делать, когда у людей душа не болит за дело? Очень заняты, перегружены? Да, но есть ведь и какие-то неотложные, явно первоочередные дела, о которых нельзя забывать при любой занятости, особенно, когда речь о детях. Что-то потянуло на "громкие слова". Всё это здесь понимают не хуже меня. Но особого настроения у персонала нет, свои бытовые проблемы забивают всё. Море сохнет. Город тухнет. Появились дома с забитыми окнами. Уезжает народ. Нет перспективы.

   Да и привыкли работать так, не спеша... Все мои первые впечатления вынес на обсуждение на штаб районной чрезвычайной противоэпидемической комиссии (райЧПК) при райисполкоме. Собрались. Поговорили. Написали соответствующие бумаги. Не думаю, что что-то сдвинул... Скрип колес пока не слышен...

   К работникам райСЭС я без ругани и истерики. Что знаю - говорю, советую. Ходил в интернат с санитарным врачом по гигиене детей Бекбосыновой Галией и эпидемиологом Карамурзаевой Тасбике. Обе окончили мединститут в прошлом, 1979 году, в Караганде. Им еще набираться и набираться опыта.

   Сегодня поступило два экстренных извещения. Один больной переведен из детского отделения. Держали до получения положительного результата анализа на брюшной тиф ("гемокультуры"), т.е. когда бактериологи подтвердили, что из крови выделена культура брюшнотифозных микробов. Это - 100% подтверждение диагноза. Где-то перестраховка, где-то совсем наоборот.

   9 октября: Сегодня весь день опять пасмурно, к концу дня моросит, холодно, ветер. Погода диктует настроение. С эпидемиологом Есмагамбетовым был во временном эпидстационаре. Он развернут дополнительно к действующему инфекционному отделению. Постановка работы неважная, истории болезни ведут неаккуратно, лабораторно диагнозы не обосновываются, почти нет анализов. Там пробыл до обеда, просмотрел истории болезни, обошел палаты, смотрел больных.

   Вечером, на штабе, доложил об этом. А с врачом придется поговорить детально, по каждому больному. Сегодня поступило 4 экстренных извещения по гепатиту и 4 - на больных брюшным тифом. "Раскочегарило" или просто после праздника накопились. Надо разбираться. Звонили из Кзыл-Орды, из областной СЭС, обрадовали - командировку продлили до 14 октября.

   В эпидстационаре молодая врач Тулепбергенова, сидим с ней, разбираемся по каждому больному. Фактически все молодые врачи варятся в "собственном соку", в институте учат "вообще", а здесь не у кого спросить и некому с них спросить.

   - Доктор, из 14-ти больных у семерых не взяли кровь на гемокультуру, а на серологию - у 11-ти. Лежат здесь больные и для наблюдения по поводу повышенной температуры для исключения или подтверждения диагноза брюшного тифа. Лежат себе и лежат...

   Смотрит на меня доктор, головой кивает, обещает всё сделать сегодня же. Вот еще один грех: вместо современного и достоверного анализа РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) направляют кровь в лабораторию на устаревшую реакцию Видаля. Нет журнала регистрации больных, истории болезни без номеров. Запутаться легко, кому что сделали или не сделали: не регистрируют выполнение назначения на анализы. Ну ладно,

   а почему дневники в истории болезни пишут нерегулярно? У многих нет даже даты установления клинического диагноза.

   Спрашиваю у врача:

   - А вы больных каждый день смотрите?

   - Да, конечно...

   - Ну вот, смотрите: вы выписали четырех человек с измененным диагнозом, но в райСЭС не сообщили. Это же не для галочки, там участковые медики бегают по очагам, которых уже нет. Некоторые истории болезни не оформлены, хотя больные выписаны.

   Сидит. Молчит. О чем думает, не видно.

   - Вот еще одна история болезни. Больная с диагнозом "паратиф В", но диагноз не обоснован лабораторно. Ни одного подтверждающего результата анализов, вот такая диагностика.

   Ко всему этому у меня еще было много замечаний по клинической диагностике и лечению. Поговорил с врачами, все молодые, спросить или не у кого, или не хотят показать, что понимают меньше других. Совместных обсуждений не ведут. Одна радость - тяжелых больных не было. Всё же теперь антибиотики спасают.

   В санотделе с Таргиновым Куандыком, он зав.отделом, пересмотрели график забора проб воды на бакисследование на октябрь. Посоветовал - не надо брать контрольные пробы в одни и те же дни. Например, в школах отбирают пробы по средам. Значит, там и кипятить воду для питьевых бачков будут по средам к приходу отборщика проб. Для водопровода мы решили брать пробы три раза в неделю в 10-ти постоянных точках и еще по три случайно выбранные колонки. В школах - брать один-два раза в неделю пробы из питьевых бачков, а на предприятиях - раз в неделю. Разобрали с ним и порядок работы с результатами анализов. Все бланки кучей подшиты в папке, какие могут быть тут размышления гигиениста? С августа не ведет сетку анализов воды. Показал, как ее сделать, чтобы на одном листе перед глазами была полная картина отборов и динамика показателей.

   10 октября: К 9-ти утра с Есмагамбетовым и Бекбосыновой пошли в детскую консультацию. Провел там беседу и инструктаж с медсестрами школ и детсадов по организации противоэпидемических мер. Им тоже нелегко, работы много, директора школ не всегда могут или хотят помочь, а иногда просто не слушают медсестер. Есть такие директора, в гоноре, считают себя почти наместником бога в школе. А медсестры-казашки четко воспитаны, со старшим мужчиной, да еще директором, только молча....

   По Аральску потихоньку "набегает" вирусный гепатит: в сентябре было пять больных и в начале октября уже пять. Предугадать "поведение" гепатита сложно, учитывая общую ситуацию с водопроводом. Фактически низовья Сыр-Дарьи, откуда гонят воду в Аральск, это скопище отходов и ядохимикатов со всей ее протяженности. Не радостно.

   Заведующей детской консультацией на штабе дали задание за десять дней привить гамма-глобулином всех детей, посещающих детские учреждения. Такое же задание получила и зав.женской консультацией в отношении беременных. Правда, всё это предпринято уже с опозданием, прививки надо было делать за месяц раньше до сезонного подъема.

   ...Поздний вечер, дневная организационная сумятица наконец улеглась. В записях, которые веду из "спортивного" интереса, многое опускаю или сокращаю. Понимаю, что пройдут времена, и многое убежит из памяти. Да и для обычного отчета по командировке тоже что-то пригодится. И, кроме того, план на завтра нужно еще детально продумать, причем не только для себя, но и для райСЭС. Завтра с утра опять беготня, и продумывать на тему "что бы еще надо сделать", времени не будет. Лечь спать раньше двенадцати не получится...

   11 октября, суббота: В райсанэпидстанции сегодня - субботник, готовятся к зиме. Утепляются, в смысле. Отпечатал статью с громким заголовком "Еще раз о чистоте" для радиотрансляции по городской сети. Отдал текст сотруднице райСЭС, которая числится здесь санпросветорганизатором. Она, думаю, и прочтет его в переводе на казахский язык.

   Занялся статистикой. Составил разработку случаев брюшного тифа по улицам и школам, сетку анализов по водопроводным колонкам. Без наглядных и суммирующих материалов что-то самим наметить конкретно и, на этой основе, доказательно ставить вопросы нельзя. Всё будет сводиться только к болтовне. Еще и для районных работников мои разработки послужат хорошим примером для их последующей аналитической работы. Я-то здесь временно, а им тут "бороться" и "сегодня и ежедневно". Советы мои воспринимают внимательно, в институте им только о высоких материях говорили. Пока всё составлял да объяснял, время до обеда и пролетело.

   С бактериологом М. В. Белявской после обеда ходили по Аральску. Она человек шумный, эмоциональный, возмущена недостоверной работой баклаборатории. Сушилку греют до 120 градусов, а надо до 180! На ее замечания отвечают: "мы два дня стерилизуем материалы по 120 градусов и в сумме набираем даже 240". Логика железная. Автоклав тоже плохо работает, нет реле, значит, нет контроля за температурой. Потому на чашках с питательной средой, на которые лаборант ничего еще и не сеял, растут сами по себе даже колонии кишечной палочки. Вот такие фокусы... Предложил врачу по школьной гигиене в каждой партии смывов и проб оставлять чистыми некоторые пробирки для контроля.

   Но об этом лаборантам не говорить. Только таким постоянным контролем можно будет оценивать качество работы баклаборатории и заставить их навести порядок в своем хозяйстве.

   На этом записи в моем дневнике по Аральску закончились. Печально, но из моих дневников сохранились только две тетради. Что осталось по этому эпизоду я сейчас внес в мои "Заметки". Это достоверное послание из тех далёких времен. Хотелось донести до читателя дух и ситуацию ушедшей эпохи, условия, в которых трудились местные кадры, да и про себя "пожаловаться". Как мой главный врач Д. М. Шек говорил: "Давид, больше некому, все в командировках, сам видишь". Что ж, когда родина устами главного врача говорила "надо", значит, собирал саквояж и - на поезд...